Thận trọng khi sử dụng

Khi ngưng thuốc sau quá trình điều trị lâu dài, liều lượng thuốc nên được giảm dần và không nên ngưng thuốc đột ngột.

Tình trạng xấu đi đột ngột hay liên tục trong kiểm soát hen hoặc COPD tiềm ẩn nguy cơ đe dọa tính mạng và bệnh nhân nên được thực hiện các đánh giá y khoa khẩn cấp. Ở tình huống này, nên xem xét tới việc tăng cường điều trị với corticosteroid (như dùng một đợt corticosteroid uống) hoặc điều trị bằng kháng sinh nếu như có nhiễm khuẩn. Bệnh nhân nên tham khảo ý kiến bác sĩ nếu cảm thấy việc điều trị không hiệu quả hay đã sử dụng vượt quá liều kê toa Symbicort Rapihaler.

Bệnh nhân nên luôn luôn có sẵn thuốc hít để giảm triệu chứng. Không nên sử dụng Symbicort Rapihaler như liệu pháp khởi đầu để điều trị một đợt hen kịch phát nặng.

Cũng như các trị liệu đường hít khác, co thắt phế quản nghịch thường có thể xảy ra với triệu chứng thở khò khè tăng lên đột ngột và khó thở sau khi hít thuốc. Nếu bệnh nhân gặp phải tình trạng co thắt phế quản nghịch thường nên ngừng Symbicort ngay lập tức, bệnh nhân cần được đánh giá và thay thế bằng một liệu pháp khác, nếu cần. Co thắt phế quản nghịch thường đáp ứng với thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng nhanh và nên được điều trị ngay.

Sử dụng corticosteroid đường uống

Symbicort Rapihaler không nên được sử dụng để khởi đầu điều trị bằng steroid dạng hít ở những bệnh nhân được chuyển từ steroid dạng uống. Nên thận trọng khi bắt đầu điều trị bằng Symbicort Rapihaler, đặc biệt nếu có bất kỳ lý do nào để nghi ngờ suy giảm chức năng thượng thận do liệu pháp steroid toàn thân trước đó.

Các tác động toàn thân có thể xảy ra khi dùng corticosteroid dạng hít

Các steroid dạng hít được thiết kế để đưa glucocorticoid trực tiếp vào phổi để giảm nồng độ tiếp xúc glucocorticoid toàn thân và các tác dụng phụ. Tuy nhiên, ở liều cao hơn liều khuyến cáo, các steroid dạng hít có thể có các tác dụng ngoại ý, các tác động toàn thân có thể xảy ra khi dùng steroid dạng hít bao gồm ức chế trục HPA, giảm mật độ xương, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, chậm tăng trưởng ở trẻ em.

Ở những bệnh nhân phụ thuộc steroid, việc sử dụng steroid toàn thân trước đó có thể là một nhân tố đóng góp nhưng các tác dụng này cũng có thể xảy ra ở các bệnh nhân sử dụng steroid dạng hít thường xuyên.

Ức chế trục HPA và suy thượng thận

Sự ức chế trục HPA phụ thuộc vào liều (biểu hiện bởi nước tiểu 24 giờ hoặc AUC của cortisol trong huyết tương) đã được ghi nhận với budesonid dạng hít, mặc dù nhịp sinh lý của cortisol huyết tương vẫn được duy trì.

Điều này cho thấy sự ức chế trục HPA là biểu hiện của tình trạng đáp ứng về mặt sinh lý đối với budesonid dạng hít, không nhất thiết có suy tuyến thượng thận. Vẫn chưa thiết lập được liều thuốc thấp nhất dẫn đến suy tuyến thượng thận có biểu hiện lâm sàng. Rất hiếm trường hợp rối loạn chức năng thượng thận có biểu hiện lâm sàng đã được ghi nhận trên bệnh nhân dùng budesonid dạng hít ở liều khuyến cáo.

Các rối loạn trên lâm sàng nghiêm trọng của trục HPA hoặc suy thượng thận gây ra bởi stress nặng (như chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm dạ dày-ruột hoặc các tình trạng do mất điện giải trầm trọng) có thể liên quan đến budesonid dạng hít ở đối tượng bệnh nhân đặc biệt. Đó là các bệnh nhân chuyển từ corticosteroid đường uống (xem Sử dụng corticosteroid đường uống) và các bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc chuyển hóa bởi enzym CYP3A4 (xem Tương tác).

Nên theo dõi dấu hiệu rối loạn chức năng tuyến thượng thận ở các bệnh nhân này. Đối với các bệnh nhân này, cũng nên xem xét dùng thêm glucocorticoid toàn thân trong giai đoạn stress, cơn hen nặng hoặc có phẫu thuật không cấp thiết.

Mật độ xương

Mặc dù corticosteroid liều cao có thể ảnh hưởng đến khối lượng xương, nhưng các nghiên cứu theo dõi dài hạn (3 – 6 năm) về điều trị budesonid trên người trưởng thành ở các liều khuyến cáo, cũng như một nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao đều không chứng tỏ tác động bất lợi trên mật độ xương so với giả dược. Vẫn chưa thiết lập liều thấp nhất ảnh hưởng đến mật độ xương.

Các chỉ số mật độ khoáng xương ở trẻ em nên được phân tích thận trọng vì sự tăng trưởng vùng xương ở trẻ em đang phát triển có thể phản ánh sự gia tăng thể tích xương.

Sự tăng trưởng

Các nghiên cứu dài hạn cho thấy trẻ em điều trị bằng budesonid dạng hít cuối cùng cũng đạt đến chiều cao mục tiêu khi trưởng thành. Tuy nhiên, sự giảm tốc độ tăng trưởng lúc đầu (khoảng 1cm) đã được ghi nhận và thường xảy ra trong năm điều trị đầu tiên. Nhân viên y tế nên theo dõi chặt chẽ sự tăng trưởng ở trẻ em và trẻ vị thành niên có sử dụng corticosteroid dài hạn.

Để giảm thiểu tác động toàn thân của corticosteroid dạng hít, nên xác định liều thuốc thấp nhất có hiệu quả cho từng bệnh nhân.

Không nên ngưng thuốc đột ngột khi điều trị bổ sung bằng steroid toàn thân.

Trong quá trình chuyển từ dạng uống sang Symbicort, sẽ có một tác động steroid toàn thân thấp hơn thông thường có thể dẫn đến xuất hiện các triệu chứng dị ứng hoặc viêm khớp như viêm mũi, chàm và đau cơ và khớp. Cần bắt đầu điều trị đặc hiệu cho những triệu chứng này. Trong một số hiếm trường hợp có thể nghi ngờ hiệu quả glucocorticosteroid không đủ nếu xuất hiện các triệu chứng như mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn và nôn. Trong những trường hợp này, đôi khi cần tăng liều tạm thời glucocorticosteroid đường uống.

Nên tránh điều trị đồng thời với itraconazol, ritonavir hoặc các chất ức chế CYP3A4 mạnh. Nếu không thể tránh được, nên kéo dài khoảng cách giữa các lần dùng các thuốc có tương tác với nhau càng lâu càng tốt.

Symbicort nên được dùng thận trọng đối với bệnh nhân nhiễm độc giáp, u tế bào ưa crôm, đái tháo đường, giảm kali máu chưa điều trị, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp động mạch chủ dưới van vô căn, tăng huyết áp nặng, phình mạch hay các rối loạn tim mạch trầm trọng khác như là bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhịp tim nhanh, suy tim nặng và bệnh nhân tăng nhạy cảm với các amin cường giao cảm (như cường giáp không kiểm soát hoàn toàn).

Thận trọng khi điều trị ở bệnh nhân có khoảng thời gian QTc kéo dài. Bản thân formoterol có thể kéo dài thời gian QTc.

Bệnh nhân nhiễm khuẩn và bệnh lao

Liều cao glucocorticosteroid có thể che lấp dấu hiệu nhiễm khuẩn và tình trạng nhiễm khuẩn mới có thể xảy ra trong khi dùng thuốc. Cần đặc biệt lưu ý ở bệnh nhân lao phổi hoặc nhiễm nấm, vi khuẩn hoặc virút đường hô hấp thể tiến triển hoặc tiềm ẩn.

Các rối loạn tim mạch

Các chất chủ vận beta-2 có nguy cơ gây loạn sản thất phải nên cần cân nhắc trước khi bắt đầu điều trị co thắt phế quản.

Các nghiên cứu về độc tính cấp cũng như độc tính mạn cho thấy tác động của formoterol lên hệ tim mạch là chính bao gồm sung huyết, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim và các tổn thương cơ tim. Các biểu hiện dược lý được quan sát thấy sau khi sử dụng liều cao của chất chủ vận beta-2 adrenegic.

Bệnh nhân có vấn đề về tim mạch trước đó có thể tăng nguy cơ gặp các tác động ngoại ý trên tim mạch khi sử dụng các chất chủ vận beta-2 adrenegic. Cần thận trọng khi chỉ định formoterol cho các bệnh nhân có các vấn đề tim mạch nghiêm trọng như bệnh thiếu máu tim cục bộ, loạn nhịp tim nhanh hay suy tim nặng.

Giảm kali máu

Liều cao của chất chủ vận beta-2 có thể làm giảm kali huyết thanh do tái phân phối kali từ khoang ngoại bào vào khoang nội bào thông qua kích thích Na+/K+-ATPase ở các tế bào cơ.

Khả năng hạ kali máu nghiêm trọng có thể xảy ra. Cần đặc biệt thận trọng trong các đợt kịch phát bởi các nguy cơ khác có thể bị tăng lên do thiếu oxy máu. Tác động giảm kali huyết có thể tiềm ẩn do các điều trị kết hợp. Các bệnh nhân sử dụng digoxin đặc biệt nhạy cảm với giảm kali máu. Nồng độ kali huyết thanh nên được theo dõi trong trường hợp này.

Đái tháo đường

Do tác dụng làm tăng đường huyết của các chất kích thích beta-2, nên việc tăng cường kiểm soát đường máu được khuyến cáo ngay khi bệnh nhân đái tháo đường bắt đầu điều trị với formoterol.

Rối loạn thị giác

Rối loạn thị giác có thể được báo cáo đối với sử dụng corticosteroid toàn thân hay tại chỗ. Nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như nhìn mờ hoặc các rối loạn thị giác khác, bệnh nhân nên được xem xét chuyển đến bác sĩ nhãn khoa để đánh giá các nguyên nhân có thể bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp hoặc các bệnh hiếm gặp như bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR), loại bệnh đã được báo cáo sau khi sử dụng corticosteroid toàn thân hoặc tại chỗ.

Suy gan và suy thận

Tác động của việc giảm chức năng gan và chức năng thận trên dược động học của formoterol và budesonid chưa được biết đến. Tuy nhiên do budesonid và formoterol chủ yếu được đào thải qua chuyển hóa gan, nên tăng nồng độ thuốc có thể xảy ra ở các bệnh nhân bệnh gan nặng.

Viêm phổi

Các nghiên cứu lâm sàng và phân tích gộp đã chỉ ra rằng điều trị COPD với corticosteroid dạng hít có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi. Tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối của budesonid là thấp.

Khả năng gây ung thư

Nguy cơ gây ung thư của dạng kết hợp budesonid/formoterol chưa được thấy ở các nghiên cứu trên động vật.

Độc tính trên gen

Một cách riêng lẻ, budesonid và formoterol gây độc trên gen trong một loạt các thử nghiệm về đột biến gen (ngoại trừ sự tăng nhẹ tần số đột biến đảo ngược của salmonella typhimurium ở nồng độ cao của formoterol), tổn thương nhiễm sắc thể và sửa chữa ADN. Sự kết hợp của budesonid và formoterol chưa được kiểm chứng trong các thử nghiệm về độc tính trên gen.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Người lái xe và vận hành máy móc cần thận trọng khi sử dụng Symbicort Rapihaler cho đến khi tác động của Symbicort Rapihaler lên cá thể được xác định. Symbicort Rapihaler gần như không ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc.

Thời kỳ mang thai

Không có dữ liệu lâm sàng về việc dùng phối hợp budesonid và formoterol ở phụ nữ có thai.

Symbicort Rapihaler chỉ nên sử dụng trong thai kỳ khi lợi ích mang lại hơn hẳn so với nguy cơ đối với thai nhi. Symbicort Rapihaler chỉ được sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ và thời gian ngắn trước khi sinh sau khi đã cân nhắc thật kỹ lưỡng.

Bởi vì các chất chủ vận beta, bao gồm formoterol, có khả năng gây cản trở co thắt tử cung do tác dụng làm giãn cơ trơn tử cung, nên Symbicort Rapihaler chỉ được sử dụng trong thời gian sinh chỉ khi lợi ích mang lại hơn hẳn so với nguy cơ.

Budesonid

Kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu lớn về dịch tễ học và các kinh nghiệm trong quá trình lưu hành thuốc trên toàn thế giới cho thấy dùng budesonid dạng hít trong thời gian mang thai không gây các tác dụng ngoại ý đối với bào thai hoặc trẻ sơ sinh.

Nếu việc điều trị bởi glucocorticosteroid trong thời kỳ mang thai là không thể tránh khỏi, các corticosteroid dạng hít như budesonid có thể được xem xét bởi vì tác động toàn thân thấp. Liều thấp nhất có tác dụng của budesonid để duy trì kiểm soát hen nên được sử dụng.

Formoterol

Không có tác động gây quái thai được tìm thấy trong chuột dùng formoterol fumarat ở liều uống 60mg/kg/ngày hoặc liều hít 1,2mg/kg/ngày.

Dị tật tim mạch ở thai nhi được tìm thấy ở một nghiên cứu trong đó thỏ mang thai được sử dụng liều uống 125mg hoặc 500mg/kg/ngày trong giai đoạn hình thành hệ cơ quan, nhưng kết quả tương tự không được ghi nhận ở một nghiên cứu khác với mức liều tương đương. Trong một nghiên cứu thứ ba, sự tăng tỷ lệ các nang dưới bao gan được quan sát thấy trong bào thai thỏ sử dụng liều uống 60mg/kg/ngày.

Giảm cân nặng khi sinh và tăng tử suất chu sinh/sau sinh được quan sát thấy khi chuột được sử dụng formoterol fumarat ở liều uống 0,2mg/kg/ngày hoặc cao hơn trong giai đoạn cuối thai kỳ.

Thời kỳ cho con bú

Budesonid được bài tiết qua sữa mẹ. Tuy nhiên, do liều dùng tương đối thấp khi sử dụng qua đường hít nên nếu thuốc có hiện diện trong sữa mẹ thì cũng với một lượng thấp.

Người ta vẫn chưa biết formoterol có bài tiết vào trong sữa mẹ hay không. Trên chuột, formoterol bài tiết vào sữa mẹ. Không có nghiên cứu nào trên động vật đang cho con bú sử dụng dạng kết hợp budesonid/formoterol. Tăng tỷ lệ tử vong sau sinh ở liều uống formoterol sử dụng cho mẹ là 0,2mg/kg/ngày hoặc nhiều hơn, và chậm tăng trưởng ở các con ở mức liều uống 15mg/kg/ngày đã được quan sát thấy ở một nghiên cứu trên chuột.

Không có nghiên cứu nào được kiểm soát tốt trên phụ nữ cho con bú sử dụng Symbicort Rapihaler. Bởi vì nhiều thuốc được bài tiết qua sữa mẹ, cân nhắc sử dụng Symbicort Rapihaler cho phụ nữ đang cho con bú nếu lợi ích mang lại cho mẹ lớn hơn so với nguy cơ đối với trẻ.

Tương tác thuốc

Tương tác dược động học

Chuyển hóa của budesonid chủ yếu qua trung gian bởi enzym CYP3A4. Các chất ức chế mạnh CYP3A4 (như ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, clarithromycin, telithromycin, nefazodon và thuốc ức chế protease HIV) có thể làm tăng đáng kể nồng độ budesonid huyết tương và nên tránh dùng đồng thời các thuốc này. Nếu không thể thì khoảng thời gian giữa việc dùng chất ức chế và budesonid nên càng cách xa càng tốt.

Điều này ít có ý nghĩa lâm sàng khi điều trị ngắn hạn (1 – 2 tuần) với ketoconazol, nhưng cần xem xét khi điều trị lâu dài với ketoconazol hoặc các chất ức chế mạnh CYP3A4 khác.

Tương tác dược lực học

Các thuốc chẹn thụ thể beta

Các thuốc chẹn thụ thể beta, đặc biệt là loại không chọn lọc có thể ức chế một phần hoặc hoàn toàn tác dụng của các chất chủ vận beta-2. Các thuốc này cũng có thể làm tăng sức cản đường thở, vì vậy không khuyến cáo sử dụng các thuốc này cho bệnh nhân hen suyễn.

Các thuốc cường giao cảm khác

Các chất kích thích β-adrenergic hoặc amin cường giao cảm như ephedrin không nên được dùng đồng thời với formoterol, vì hiệu lực cộng dồn. Các bệnh nhân đã sử dụng liều cao amin cường giao cảm không nên sử dụng formoterol.

Các dẫn xuất xanthin, mineralocorticosteroid và các thuốc lợi tiểu

Giảm kali máu có thể xảy ra do liệu pháp sử dụng các chất chủ vận beta-2 và có thể tăng lên nếu điều trị kết hợp với các dẫn xuất xanthin, mineralocorticosteroid và các thuốc lợi tiểu.

Các chất ức chế monoamin oxida, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, quinidin, disopyramid, procainamid, phenothiazin và kháng histamin

Các tác động bất lợi trên tim mạch của formoterol có thể trầm trọng hơn do dùng đồng thời với các thuốc có tác dụng kéo dài khoảng QT và làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất. Vì những lý do này cần thận trọng khi sử dụng formoterol cho những bệnh nhân đang dùng các chất ức chế monoamin oxida, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, quinidin, disopyramid, procainamid, phenothiazin hoặc kháng histamin liên quan đến kéo dài khoảng QT (terfenadin, astemizol).

Hơn nữa, L-Dopa, L-thyroxin, oxytocin và rượu có thể ảnh hưởng tính dung nạp của tim đối với thuốc cường giao cảm beta-2.

Dùng đồng thời với các chất ức chế monoamin oxida kể cả những tác nhân có đặc tính tương tự như furazolidon và procarbazin có thể thúc đẩy phản ứng tăng huyết áp.

Tăng nguy cơ loạn nhịp tim ở bệnh nhân đang gây mê với hydrocarbon halogen hóa.

Dùng đồng thời với các thuốc cường giao cảm beta khác hoặc các thuốc kháng cholinergic có thể có tác động giãn phế quản cộng hợp mạnh.

Giảm kali máu có thể làm tăng khuynh hướng loạn nhịp tim ở bệnh nhân điều trị bằng digitalis glycosid.